Selamat Pagi
Selamat datang di Aplikasi Skrining. Silakan isi sebagai berikut, yaitu :
Data diri anda;
Tanggal dan No SEP
Pendaftaran Skrining
Perhatian, kolom pengisian dengan tanda bintang *) berwarna merah adalah wajib diisi.
NIK (16 digit)
*
No. Rekam Medis Pasien (Tanpa titik)
Tanggal SEP
No. SEP
Gedung Pendaftaran
*
INSTALASI GEDUNG PUSAT DIAGNOSTIK TERPADU (GDC)
INSTALASI GRAHA AMERTA
INSTALASI PUSAT PELAYANAN JANTUNG TERPADU
INSTALASI RAWAT JALAN
Nama Pasien
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Usia
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Alamat Sesuai KTP
*
RW
RT
Provinsi
*
--Pilih Provinsi--
Aceh
Bali
Bangka Belitung
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Papua Tengah
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Tidak Diketahui
Kabupaten/Kota
*
--Pilih Kota/Kabupaten--
Kecamatan
--Pilih Kecamatan--
Kelurahan/Desa
--Pilih Kelurahan/Desa--
Nomor Ponsel
*
Email
Status
*
Pasien
Pegawai
PPDS
Ubah Sandi
Sandi Saat Ini
*
Sandi Baru
*
Ulang Sandi Baru
*
