Tarif pelayanan kesehatan dan penunjang Badan Layanan Umum Daerah RSUD Dr. Soetomo mengacu pada Keputusan Direktur RSUD Dr. Soetomo Nomor: 188.4/8043/301/2010 dan untuk tarif Graha Amerta mengacu pada Keputusan Direktur RSUD Dr. Soetomo Nomor: 188.4 / 276 / 301 / 2018 yang dijabarkan sebagai berikut:

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN KELAS 1 DAN 2

No.Jenis PelayananTarif
1.

Dengan Rujukan

a.      Dari Pelayanan Kesehatan Pemerintah

10.000
b.      Dari Pengiriman Dokter & Pelayanan Kesehatan Swasta15.000
2.Tanpa Rujukan15.000
3.Konsultas Antar Poliklinik7.500
4.ID Card5.000

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN GRAHA AMERTA

No.Jenis PelayananKarcisJasa
1.Rawat Jalan Spesialis Kunjungan Lama20.000250.000 – 350.000
2.Rawat Jalan Spesialis Kunjungan Baru25.000250.000 – 350.000
3.Klinik Medik Dasar Kunjungan lama20.000100.000
4.Klinik Medik Dasar Kunjungan baru25.000100.000
5.Konsultasi Gizi 75.000

TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

No.Jenis PelayananTarif
1.Dengan/Tanpa Rujukan25.000
2.Jasa Konsultasi15.000

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP KELAS 2, KELAS 1, DAN KELAS UTAMA 4

No.Jenis PelayananTarif Kelas 2Tarif Kelas 1Tarif Kelas Utama
1.Biaya Akomodasi35.000110.000150.000
2.Jasa Pelayanan20.00075.000 (satu kali visite100.000
3.Jasa Konsultasi25.00075.000100.000
4.Biaya Administrasi (bayar 1x selama rawat inap15.00015.00015.000
5.Jasa Perawatan15.00015.000

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP GRAHA AMERTA

No.Jenis PelayananTarif Pelayanan
1.VVIP B1.250.000
2.VVIP A1.350.000
3.Premium Suite1.800.000
4.President Suite2.000.000
5.HCU950.000
6.Intensive Care1.000.000
7.Recovery Room (RR)700.000
8.One Day Care (ODC)325.000
9Foto Theraphy200.000

TARIF PELAYANAN INTERMEDIATE / HOC / RECOVERY ROOM RR

No.Jenis PelayananTarif Kelas 2Tarif Kelas 1, Utama III, II, I, VIP, VVIP
1.Jasa Akomodasi100.000300.000
2.Jasa Pelayanan75.000
3.Jasa Konsultasi75.000
4.Jasa Administrasi15.000
5.Jasa Perawatan50.000

TARIF RUANG BAYI UMUM

No.Jenis PelayananTarif
1.Biaya Akomodasi15.000
2.Jasa Pelayanan10.000
3.Jasa Konsultan15.000
4.Biaya Administrasi10.000

TARIF KAMAR ICU, ICCU, NICU, BURN UNIT

No.Jenis PelayananKelas 2Kelas 1, Utama III, II, IVIPVVIP
1.Biaya Akomodasi150.000400.000500.000750.000
2.Jasa Pelayanan (visite per hari)75.000250.000250.000300.000
3.Jasa Konsultasi75.000
4.Biaya Administrasi20.000
5.Jasa Perawatan25.00035.00045.000

TARIF PAKET PELAYANAN MEDICAL CHECK UP (MCU)

No.PaketJenis PemeriksaaanTarif
FisikMataJantungRadiologiLaboratorium
1.SederhanaDokter MCU  Thorax Foto

    Urine Lengkap

Darah Lengkap

199.000
2.SilverDokter MCU

–   Visus

–   CB Test

ECGThorax Foto

   Urine Lengkap

Darah Lengkap

Ureum, Kreatinin,

Asam Urat

Kolesterol,

Trigliserid, HDL, LDL

Glukosa Puasa,

Glukosa 2 jam

SGOT, SGPT

571.000
3.GoldDokter MCU

–   Visus

–   CB Test

ECGThorax Foto

–    Urine Lengkap

–    Darah Lengkap

–    Ureum, Kreatinin,

Asam Urat

–    Kolesterol,

Trigliserid, HDL, LDL

–    Glukosa Puasa,

Glukosa 2 jam

–    SGOT, SGPT

–    HBA1C

–    Billirubin Direct,

Billirubin Total

–    Alkali Fosfatase

1.315.000

PAKET MCU GRAHA AMERTA

No.PaketJenis PemeriksaaanTarif
FisikMataTHTJantungParuRadiologiLaboratorium
1.DIAMONDDokter Spesialis

–   Visus

–   CB Test

–   Retinometri

Dokter Spesialis

–   ECG

–   Treadmill

Dokter Spesialis

Thorax Foto

USG Abdomen

–    Urine Lengkap

–    Darah Lengkap

–    Ureum, Kreatinin,

Asam Urat

–    Kolesterol,

Trigliserid, HDL, LDL

–    Glukosa Puasa,

Glukosa 2 jam

–    SGOT, SGPT

–    HBA1C

–    Billirubin Direct,

Billirubin Total

δ GT, ά LP, ά VP, CEA, PSA/ PAP’S Smear

5.000.000
2.EMERALD

  Dokter MCU

Dokter Spesialis

–   Visus

–   CB Test

–   Retinometri

Dokter Spesialis

  ECG

Treadmill

Dokter Spesialis

Thorax Foto

USG Abdomen

–    Urine Lengkap

–    Darah Lengkap

–    Ureum, Kreatinin,

Asam Urat

–    Kolesterol,

Trigliserid, HDL, LDL

–    Glukosa Puasa,

Glukosa 2 jam

–    SGOT, SGPT

–    HBA1C

–    Billirubin Direct,

Billirubin Total, δ GT, ά LP,

3.700.000
3.SAPPHIREDokter MCU

–   Visus

–   CB Test

–   Retinometri

ECGThorax Foto

–    Urine Lengkap

–    Darah Lengkap

–    Ureum, Kreatinin,

Asam Urat

–    Kolesterol,

Trigliserid, HDL, LDL

–    Glukosa Puasa,

Glukosa 2 jam

–  SGOT, SGPT

1.700.000

TARIF PELAYANAN AMBULANS 118 IRD RSUD DR. SOETOMO

No.Jenis PelayananTarif 1Tarif 2Tarif 3Tarif 4
A.Gawat Darurat (Dalam Kota)
1.Panggilan Gawat Darurat150.000200.000250.000300.000
2.Panggilan Tidak jadi Diangkut100.000150.000200.000250.000
Tarif di atas berlaku sebagai tarif dasar, untuk kilometer berdasarkan tarif D.1 untuk peralatan berdasarkan tarif yang ada
B.Transportasi Lfe Support
1.Tarif Dasar150.000200.000250.000300.000
2.Transport CITO HD ke Instalasi HD (pergi-pulang )150.000200.000250.000300.000
3.Jasa Tunggu Ambulans di Kapal (Madura)150.000200.000200.000
4.Jasa Tunggu Ambulans di Kapal (Bali)200.000200.000200.000
5.Jasa Tunggu Ambulans di Bandara per jam100.000150.000200.000250.000
6.Jasa Tunggu Ambulans di transport per jam50.00075.000100.000150.000
7.Kelebihan KM berdasarkan tarif D.1    
C.Pengurangan Biaya (Discount)
1.Karyawan RS, keluarga (suami/istri, anak, orang tua, mertua)    
2.Untuk semua transport discount 50%
D.Biaya Tambahan Berdasarkan Kelebihan KM
1.Biaya per kilometer untuk semua jenis transport (dihitung p.p)5.0008.00010.00012.000
2.Biaya per km dihitung dari IRD RS Soetomo dan kembali ke IRD RS Soetomo (Transport Life Support)    
3.Untuk panggilan Gawat Darurat km dihitung mulai  dari rumah pasien    
4.Hal-hal yang belum diatur bisa dikonfirmasikan ke KA AGD 118    
5.Biaya di atas tidak termasuk alat habis pakai, tindakan, oksigen    
6.Jasa dokter dalam kota200.000
7.Jasa dokter luar kota (jasa dalam kota + 15% jumlah biaya tls)    
ELayanan Siaga Ambulans
1.Siaga pk. 07.00 – 24.00 WIB dihitung per 5 jam 800.0001.000.0001.200.000
2.Siaga dengan dokter per 5 jam 350.000400.000450.000
3.Siaga 24 jam penuh tanpa dokter 3.900.0004.800.0005.760.000
4.Jika siaga melebihi 5 jam per jam dikenakan biaya 175.000200.000300.000
5.Jika siaga dengan dokter melebihi 5 jam, per jam dikenakan biaya 200.000200.000200.000
6.Siaga luar kota (tapal batas Surabaya kota) kelebihan km sesuai tarif D.1    

Keterangan:

Tarif 1 = Ambulans Grand Max

Tarif 2 = Ambulans Travello, L300, Pregio

Tarif 3 = Ambulans Mover VIP

Tarif 4 = Ambulans Alphard VVIP