Pendaftaran | APVACOV Vaksinasi Pegawai RSUD Dr. Soetomo

Selamat Datang

Selamat datang di Aplikasi APVACOV (Aplikasi Pendaftaran Vaksin Covid-19). Silakan isi sebagai berikut, yaitu :

Data diri anda;

Cetak Skrining Pendaftaran

Pendaftaran Vaksinasi Covid-19 RSUD Dr. Soetomo

Perhatian, kolom pengisian dengan tanda bintang *) berwarna merah adalah wajib diisi.

NIK (16 digit)*

Nama *

E-Tiket

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-Laki Perempuan

Alamat *

Nomor Ponsel *

Email *

Status Kepegawaian *

Jenis Pekerjaan *

Unit Kerja *

NIP/NIPTT-PK/NIM

Jenis Vaksin*

Pertama Booster

Pertanyaan Screening *

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?	Ya Tidak
2	Apakah Anda sedang hamil atau menyusui?	Ya Tidak
3	Apakah Anda mengalami gejala ISPA seperti batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir?	Ya Tidak
4	Apakah ada anggota keluarga serumah yang kontak erat/suspek/konfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19?	Ya Tidak
5	Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala sesak napas, bengkak dan kemerahan setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? (Apabila akan vaksinasi pertama, maka pilih jawaban Tidak)	Ya Tidak
6	Apakah Anda sedang mendapatkan terapi aktif jangka panjang terhadap penyakit kelainan darah?	Ya Tidak
7	Apakah Anda menderita penyakit jantung (gagal jantung/penyakit jantung coroner)?	Ya Tidak
8	Apakah Anda menderita penyakit Autoimun Sistemik (SLE/Lupus, Sjogren, vaskulitis, dan autoimun lainnya)?	Ya Tidak
9	Apakah Anda menderita penyakit ginjal? (penyakit ginjal kronis/sedang menjalani hemodialysis/dialysis peritoneal/transplantasi ginjal/sindroma nefrotik dengan kortikosteroid)?	Ya Tidak
10	Apakah Anda menderita penyakit Reumatik Autoimun/Rhematoid Arthritis?	Ya Tidak
11	Apakah Anda menderita penyakit saluran pencernaan kronis?	Ya Tidak
12	Apakah Anda menderita penyakit Hipertiroid/hipotiroid karena autoimun?	Ya Tidak
13	Apakah Anda menderita penyakit kanker, kelainan darah, imunokompromais/defisiensi imun, dan penerima produk darah/transfusi?	Ya Tidak
14	Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus?	Ya Tidak
15	Apakah Anda menderita HIV?	Ya Tidak
16	Apakah Anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK, TBC)?	Ya Tidak